《现代汉语同典》将“事故”解释为“意外的损失或灾祸”，①事故风险可以被削减，但很难被消除。2011年7月23日，在甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤。笔者在此试图探讨，在7.23动车事故调查过程中，事故调杳组如何组成，调查组调査程序为何，特大铁路事故背后折射出怎样的体制性问题。这或许有助于我们对动车事故本身进行检视，并思考我国事故调査法律制度的规范化，思考中国政企合一型行业管理体制的改革走向。

一、健全与完善事故调查组的人员遴选机制

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》的规定，“7.23动车事故”死亡人数超过30人，造成1亿元以上直接经济损失，属于“特別重大事故”，应由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

铁路事故调查组必须能真正独立于铁路部门之外。中国的铁路是“半军事化的组织、集中统一的管理”，©《中华人民共和国铁路法》规定，“国务院铁路主管部门主管全国铁路工作，对国家铁路实行高度集中、统一指挥的运输管理体制……国家铁路运输企业行使法律、行政法规授予的行政管理职能。”在政企合一的行政管理体制下，铁道部与下属路局已形成了“一荣俱荣，一损俱损”的利益共同体，如让铁道部门组织、主导或参与到特大铁路事故调査组中，将会削弱调查的公信力，影响调查的独立性、中立性。

《生产安全事故报告和调査处理条例》第23条规定，事故调查组成员应与所调查的事故没有直接利害关系。铁道部副部长彭开宙、铁道部安监司司长陈兰华作为与“7.23”特大事故具有“直接利害关系”之人，却成为2011年7月28日组成的国务院事故调查组成员，这直接于法相悖。2011年8月10日国务院召开常务会议，将这两名铁道部官员剔除出“7.23”特大事故调查组成员之列，乃合法合理之举。

铁路事故调查涉及铁道工程、信号处理、自动化控制、电气工程、运输管理等多门专业，行政官员的知识和经验不足以胜任所有的事故调查工作，因此需要引入专家的协助。国务院也成立了由周孝信院士任组长，由12位专家组成的“7.23”特大事故专家组。但需要指出的是，我国目前尚未建立一个动态更新的“事故调査专家库”或“铁路事故调查专家库”，专家组的专家遴选具有一定的随意性。

“7.23”特大事故专家组中的绝大部分专家，虽供职于高等院校、科研院所，却多与铁道部有着千丝万缕的联系。例如其中北京交通大学唐涛教授多次获铁道部的研究项目，北京交通大学纪嘉伦教授兼任铁道部管理的中国铁道学会运输委员会秘书长。这构成了事故调查专家的“利益冲突"（conflictofinterests）。这样的专家因具有直接或间接的商业利益，应被排除于相应铁路事故调查组成员之列。

专家还应具有专业精神和职业操守。事故调查专家组所进行的，并非平素的实验室研究或理论推演，而是为事故调查提供重要的专业支撑。有媒体披露，作为专家组副组长的王梦恕院士，很少参加专家组工作，“一会儿请假，一会儿生病、出国”。④这是专家本人未能尽责的问题，但专家组和专家在事故调查中究竟发挥怎样的作用？在缺少制度设计和制度保障的情况下，专家们可能会主动“摧眉折腰事权贵”，而事故调查组也会将专家组和专家作为实现自己诉求的“棋子”与“道具”。在未来，应明确专家组和专家在事故调查中的参与程序、法律地位、意见效力，使得专家能真正协助行政机关，展开对事故实事求是、尊重科学的全面调查。

二、建构开放、参与的事故调查程序

事故调查工作首先在于“发现真实”。事故具有一次性、不可回复性特征，要想“准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任”，首先就要收集信息资料，对现场进行调查，来力求获得最接近真实的事实。因此，有关单位和个人应当妥善保护事故现场以及相关证据，不得破坏事故现场，不得伪造、隐匿或者毁灭相关证据。在2011年7月24日5时30分，上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中，曾准备按照以往有关事故现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件，这幸而被制止，但也反映出铁路部门更为重视抢修通车，而忽视事实的查明。

作为行政调查的一种特殊形态，在事故调查过程中，事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料;事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定，或直接组织专家进行技术鉴定。在2011年7月下旬至2011年9月22日间，调查组召开分析会、论证会、研讨会等各种会议200余次，调阅相关资料近1300件，调查询问和谈话近300人次，并委托国网电力科学研究院、中国电力科学研究院及工业和信息化部有关评测机构进行统计分析、模拟实验和测试。在未来，应进一步建构开放、参与的事故调查程序，通过调查程序中的多元角色合作，通过调查程序的透明化、民主化，来更好地查明事故原因，增加事故调查结果的公正性和可接受性。

“迟到的正义等于非正义”，事故调查组应在一定期限内查明事故性质，完成事故调查报告，这有助于事故处理、事故赔偿和事故责任追究。《铁路交通事故应急救援和调査处理条例》规定，特别重大事故的调査期限为60日，但“技术鉴定或者评估所需时间”不计入事故调查期限。但直到2011年11月28日，国家安全生产监督管理总局网站才公布了《“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告h其间公众、媒体很难预判何时才会公布调查结果，漫长的时间、巨大的不确定性，使得调查结果的权威性、公信力大打折扣。在未来，应明确事故调查的期限，并对不计人调查期限的“技术鉴定或者评估所需时间”耗费予以清晰说明。

三、事故调查与政企合一型铁路管理体制的改革

2011年11月28日发布的《“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故调査报告》，举凡70页，36635字，其建议给予党纪、政纪处分人员54人，但只是“建议责成铁道部和铁道部部长盛光祖同志分别向国务院作出深刻检查；建议责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查。”调查报告中，更多强调通号集团所属通号设计院在列控产品研发和质量管理上存在严重问题，而将铁道部及其相关司局（机构）、上海铁路局及其下属单位的问题，置于相对次要的地位。这或许有避重就轻之嫌。在调查报告给出的八点“事故防范和整改措施建议”中，强调的是高铁的技术设备研发、安全规章制度、技术设备准入、运输安全管理、安全生产应急管理等制度性因素，但未曾提及，却并非不重要的是:政企合一型的铁路行业管理体制，构成了“7.23”事故的深层次动因。